КАК ВЫБРАТЬ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ?

 

Есть два способа получить медицинское обслуживание по программе Medi-Cal: «свободный» (или регулярный Medi-Cal) и HMO (Health Maitenance Organization - «Организация Обслуживания Здоровья»). Они являются  «планами здравоохранения» или «медицинским уходом под руководством». Большинство участников должны записаться в них.

 

В группу получателей Medi-Cal,  которые могут, но не обязаны записаться на  HMO входят:

·        Лица, которые получают Medi-Cal через SSI

·        Дети, живущие у чужих или находящиеся на программе  Помощи по Усыновлению

·        Люди старше 65-лет

·        Некоторые беременные женщины

·        Люди, которые получают медицинские услуги по Программе Службы здравоохранения для индейцев.

 

В группу получателей Medi-Cal, которые не могут записаться в Medi-Cal HMO входят:

·        Люди, которые получают Medi-Cal только для неотложной помощи или для услуг, связанных с беременностью (ограниченный Medi-Cal)

·        Получатели с Долей Стоимости или лица, имеющие частную страховку, CHAMPUS PRIME HMO, или Medicare HMO

 

@1. Свободный (Регулярный Medi-Cal)

 

При регулярном Medi-Cal Вы можете обратиться к любому врачу, в клинику, аптеку, больницу или другие медицинские учреждения, которые принимают страховку Medi-Cal.

Вы должны поставить в известность врача или клинику, что Вы имеете Medi-Cal перед тем, как получить лечение. Если Вы этого не сделаете, врач в праве  выписать вам счет за все полученные услуги. Медицинское учреждение не имеет право принять оплату по Medi-Cal за часть услуг, а позднее потребовать от вас деньги и отказаться получать оплату по Medi-Cal за остальные услуги, за исключением тех случаев, когда в этом медицинском учреждении не предоставляют это услуги по Medi-Cal. Например, врач не может, приняв Medi-Cal как плату за осмотр и анализы для беременной женщины,  в дальнейшем выставить счет за анализ крови и требовать с нее оплатить этот счетио. 

                                                  -46-

 

@2. HMO ( «планы здоровья»)

 

При присоединении к HMO, Вы обязаны увидеть врачей, фармацевтов и больницы, которые являются частью вашего плана. Вы должны выбрать HMO и первичного лечащего врача, который состоит в HMO. Если Вам не нужна неотложная помощь, Вы должны получить одобрение медицинских услуг от вашего лечащего врача. HMO получит деньги на каждый месяц на ваше здравоохранение, даже если Вы не воспользуетесь медицинскими услугами. HMO ответственен за предоставленине услуг или принятие мер на то, чтобы вы получили услуги по Medi-Cal. Спустя 4 месяца после присоединения к HMO каждый может посетить своего доктора

 

После того, как Вы вступили в HMO, Вы можете все еще использоваться Личной Картой  (BIC) для  получения услуг по планированию семьи, у зубного врача, психиатора вне HMO.

 

@3. Зубной Уход

 

Для зубного  ухода у вас усть свободный выбор врача в Лос-Анджелесе, если только Вы не захотите присоединяться к плану страхования для зубного ухода. При свободном выборе вы должны видеть врача, который принимает  Medi-Cal. Если Вы решаете присоединиться к зубоврачебному плану, Вы должны выбрать первичного зубного врача и Вы должны начать весь  зубной уход у этого врача.

 

@. 4. Как Выбирать HMO

 

Когда Вы впервые зарегистрировались в программу Medi-Cal, Вы получите по почте пачку документов от штата. Пакет будет содержать форму «Выбор Medi-Cal», которая должна быть заполнена с врачем и HMO на каждого члена семьи, который обязан выбирать HMO. Вы должны получить большую книгу со списком всех врачей, групп врачей и выбором HMO. Заполните эту «форма выбора» и вышлите ее назад с выбором здравоохранительных планов в течение 30 дней. Храните розовую копию формы для себя. Лучше всего послать форму с почтовым заверением. Если Вы не заполните форму и не возвратите ее течение 30 дней, администратор штата сам выберет HMO за Вас, которые может оказаться неудобным Вам. Чтобы получить пакет или дополнительную информацию, позвоните в отдел Выбор Здравоохранительных планов (800) 430-4263 или (800) 430-9009. Tелефонный номер для глухонемых - (800) 430-7007.

Поговорите с вашим врачем, у которого Вы лечились и хотели бы лечиться в будущем, перед тем, как выбрать план. Также спросите, можете ли Вы посещать клинику, аптеку или больницу, которую Вы хотите.

Вы и остальные члены вашей семьи могут выбрать тот же самый план HMO и  того же самого лечащего врача, который называется «Первичным Лечащим Врачем» (“Primery Care Provider”- PCP) или Вы можете выбрать различные планы HMO и PCP. Как только Вы выберете HMO, Вам будут отправлены пластмассовые членские билеты HMO для использования в случае, когда Вы нуждаетесь в медицинских услугах. Регистрация обычно длится 30-45 дней. Если Вы или остальные члены вашей семьи нуждаетесь в медицинском уходе перед получением НМО карты, Вы можете использовать ваш регулярныйMedi-Cal, или, если Вы уже состоитесь в HMO и только хотите изменить планы, используете ваш текущий план HMO, пока Вам не сообщат, что вас перевели в новой план.

 

Люди в группах, которые могут, но не обязаны присоединться к планам НМО, автоматически получат пакет форм по почте, даже если они не хотят  присоединиться к плану. Вас не должны упрашивать выбрать план HMO при подаче вашего заявления или при переопределении. Лица, которые уже состоят в HMO, при подаче заявления на Medi-Cal, не получат пакет форм по почте. Вас могут попросить посетить «беседу» о Выборе планов   Здравоохранения. Если вы пойдете на собрание, то не обязательно выбрать план в этот же день, если Вы не хотите этого.

Вы получите второй конверт по почте о выборе плана по зубоврачебным услугам. Выбор плана не обязателен: Вы не обязаны зарегистрироваться. Вы можете все еще использовать вашу карту Medi-Cal у любого зубного врача, который принимает Denti-Cal.

 

5. Медицинское Исключение

 

 

Большинство участников должны присоединиться к планам HMO; кроме случаев, когда вы подаете на «медицинское исключение» и получаете подтверждение о продолжении права использовать свободный Medi-Cal. Вы можете получить освобождение, если у Вас «сложное медицинское состояние», как напрамер беременность, почечная болезнь, диабет, ВИЧ/СПИД, рак, астма, или рассеяный склероз, или вы участвуете в Программе Дневного Уходу Здоровья для Взрослых или если Вы получаете специальные медицинские услуги на дому. Если один из ваших врачей или клиник, у которых вы принимаете лечение, не состоит в HMO и Вы потеряли бы их, присоедившись к HMO, Вы можете иметь право на «медицинское исключение». Вы и ваш врач должны заполнить форму (которая находится в пачке, что Вы получили по почте) и послать ее в администрацию штата.

 

Вы можете также позвонить в отдел Выбора Здравоохранительного Плана по  любым вопросам. Освобождение действительно до одного года, затем Вы получите по почте другую пачку форм на заполнение или вам необходимо самим попросить форму медицинского освобождения.

 

@6.Платы

 

И при HMO и при регулярном Medi-Cal Вам, вероятно, придется заплатить  $1.00 на лекарства, выписанные врачем и прочие услуги, если Вы не беременны, или старше 64 лет или младше 19 лет. Также возможна плата на $5.00 за уход не срочного характера в больнице скорой помощи. Администрация штата намерена  увеличить эти отчисления в следующем году.

 

@7. Слушание, Жалобы, и Выход из плана HMO

 

Если ваш HМО отклоняет Услуги, или Вы не удовлетворены обслуживанием, у Вас много выборов. Вы можете подать жалобу на ваш план HMO. Ваш HMO известить вас, как это делать. HMO должен решить вашу проблему в течение 30 дней или быстрее если вы нуждаетесь в срочном медицинском уходе. Если Вы все еще не удовлетворены, подайте письменную жалобу в Центр Помощи Отдела   Здравоохраненительных планов HMO, IMR Unit, 980 Ninth Street, Suite 500, Sacramento, CA 95814-2725. Их телефонный номер - (888) HMO-2219, TDD для глухонемых (877) 688-9891. Вы также можете посетить их страницу  Интернета по www.hmohelp.ca.gov.

 

Обязательные участники плана HMO, могут изменить его на другой план по любой причине. Добровольные участники могут изменить HMO или вернуться к регулярному Medi-Cal по любой причине. Чтобы изменять или выйти из плана HMO, позвоните в отдел Выборы Планов Здравоохранения по телефоне (800) 430-4263 и заполните «форму выбора».

 

Если Вам нужна помощь, чтобы разобраться с жалобами и обидами, обратитесь за помощию правозащитных служб или позвоните в Центр по Услугам Населения по телефону (800) 896-3203 или Managed Care Ombudsman (888) 452-8609 или Отдела Здравоохраненительных планов   (888) HMO-2219 или Medi-Cal Managed Care Onbudsman по (888)-452-8609. Вы также можете также найти информацию на Интернет по адресу www.dmhc.ca.gov/gethelp/complaint.asp

 

Вы можете позвонить по номеру (800) 400-0815, если ваш HMO создает для Вас проблемы. Если ваш план HMO отказывает вам в лечении, потому что считает, что с медицинской точки зрения это не является необходимостью, а Вы с этим не согласны, Вы можете просить о независимом медицинском заключении. Независимый медицинский осмотр проводится группой врачей и специалистов, которые не работают или не получают деньги от вашего плана.

 

 

                                                   -47-

 

Вы имеете права просить о справедливом слушании (см. стр. 62 «Слушания и Жалобы») Пока Вы ждете слушания штата, HMO должен продолжить обеспечивать Вас медицинскими услугами

 

@8. Организация Ухода за Психическим Здоровьем по Программе Medi-cal

Для получателей Medi-Сal медицинские услуги для психического здоровья также осуществляются через НМО, через  «Местные Планы Душевного Здоровья» в каждом округе. Для дальнейшего обсуждения этих услуг (см. стр.51 «Психическое здоровье. Услуги»)